王女士是臺江縣臺拱村地地道道的農民，不識字，并患有先天性聾啞及先天性心臟病。近期因走路不慎跌倒，導致脛腓骨骨折到浙大二院臺江分院就診。

 浙大二院幫扶專家楊瑾婷（麻醉科執行主任）收到會診單，評估王女士的手術麻醉風險。并與麻醉科譚虹宇、吳朝貴醫生一同到病房訪視，通過家屬了解到：王女士日常在家只能室內輕微活動；去年因拿重物出現過昏迷在臺江縣人民醫院急診通過電復律及藥物搶救成功。王女士心功能欠佳，先心病伴三尖瓣大量反流，已發展至中晚期，圍手術期間對液體把控要求極高。液體不足，容易出現血壓低及心腦缺血缺氧；液體過多，容易心衰，甚至會心臟驟停死亡。于是立刻匯報院領導，嘗試通過多學科協作為該患者量身定制最適的手術麻醉方案，將風險降到最低。

院領導得知情況后高度重視，立即組織多學科MDT討論。鐘會明院長、趙華副院長、麻醉科楊瑾婷主任、譚虹宇主任、吳朝貴主任、外二科趙國權主任、楊昌州主任、心內科熊真主任、ICU潘年澤主任、超聲科舒嚴方醫生、楊權醫生等討論協商后，為王女士量身定制一套個體化手術麻醉方案：術前充分準備，術中實施精準麻醉、精細化監測、術中心臟超聲評估及高效手術，術后完善的快速康復管理。

為了控制麻醉藥物和手術對心臟功能的影響，為王女士選擇椎管內麻醉（“半麻”），但王女士椎管內穿刺是個難點，首先擺體位就會帶來呼吸循環嚴重波動。主刀醫生楊昌州幫忙擺放患肢；田廣醫生及譚虹宇主任進行椎管內穿刺；楊瑾婷主任時刻關注血壓及氧合變化，并及時給予相應藥物，維持血壓、心率及氧合等指標平穩，在多人協助下，術前麻醉很快成功了，值得一提的是整個麻醉過程中，王女士的血壓、心率及氧合非常平穩，沒有出現任何不適。但如何確定王女士的麻醉平面又是個難題！一般麻醉醫生通過上下左右痛溫覺對比來確定麻醉平面，但王女士先天聾啞且不識字，無法溝通，怎么辦？麻醉科有位神手，在患者腹部輕輕來回觸摸幾下，就能確定麻醉平面（T9-T10），他就是秦江淮醫生，有著30多年的麻醉經驗，這種技能一般人可學不會。

術中，楊瑾婷主任時刻密切監測王女士各項指標同時觀察面部表情變化，精細控制輸液速度及給予藥物。大約1小時，手術完成，王女士各項指標均較平穩、無明顯止血帶反應（止血帶可以明顯減少手術野出血，方便手術醫生操作，但上止血帶時間過長容易出血高血壓，松止血帶時容易出血低血壓，對心功能不全的患者危害更大），患者安靜平和。

手術結束，王女士安全返回病房，趙華副院長帶領大家進行術后查房。王女士表情自然，術后常規吸氧，生命體征各項指標正常。趙華副院長查房中反復強調，針對像王女士這樣的特殊患者、復雜病情，我們醫務人員應該更主動的去發現問題，及時處理！同時希望家屬能協助溝通，了解患者需求，促進術后快速康復！

 像王女士這樣高危患者（先心病伴有三尖瓣大量反流，心功能分級Ⅲ級）的下肢骨折手術，往往需要轉診具有心胸外科的三級醫院進行救治，但她能夠順利在臺江分院完成手術治療得益于浙大二院等幫扶醫院的組團式幫扶，讓臺江分院的綜合實力得到飛速提升，各學科軟硬實力顯著增強。

知識點

三尖瓣下移畸形

（Ebstein畸形）

 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）是一種少見的先天性心臟病，發病率在先心病中占0.5-1%，三尖瓣隔瓣和（或）后瓣偶爾連同前瓣下移，附著于近心尖的右室壁上。附著于近心尖的右室壁上，常見房室環、右心室擴大及三尖瓣關閉不全，右心房接收經三尖瓣反流的血液，致使右心房血容量增多，右心房壓力升高，最終可導致心力衰竭。Ebstein畸形根據三尖瓣下移情況及發育的不同其預后不一。有些病人可出生后不久即死亡，也有直至成年仍無明顯癥狀。一般來說，發紺和充血性心力衰竭出現愈早，預后愈差；心臟愈大，尤其在短期內呈進行性增大者，預后愈差；三尖瓣畸形愈嚴重者，預后愈差；有嚴重并發癥者預后差。

      精準麻醉 

精準麻醉是麻醉醫生追求的最高境界，隨著麻醉藥物、理念及技術的發展，精準麻醉越來越受到青睞。精準麻醉要求較高，需要麻醉醫生經過充分的術前準備，完善的術中監測，精準的麻醉實施、麻醉用藥與管理（循環、氣道及應激管理），融入個體化因素，從而降低手術患者的死亡率、并發癥發生率、繼發損害發生和醫療成本，最終實現精準麻醉。